Különalkuk országa - Marad a boríték

– Tisztázzuk az elején: a többség miért ad hálapénzt? Megszokásból, egy jobb ellátás illúzióját vásárolja meg, netán tényleg hálából fizet?

– Néha egy borítékban öt-hatféle motiváció is „lapul”. A szokás hatalma a legerősebb, de erős motiváló tényező a félelem is, hogy hátha vissza kell még ide jönnöm. És persze előnyt vagy személyességet szeretnénk.

– Az nem írja felül a szokást, hogy a hálapénz minden szereplőnek káros? Nem ellentmondás ez?

– Csak látszólagos. A hálapénz több komoly bajt is okoz. Egyrészt egyenlőtlenségeket teremt a betegek között, hiszen akinek van pénze, az könnyebben, gyorsabban jut orvoshoz, egészséghez. De a bajok mélyebbek: az orvosképzésben is ellenérdekeltséget szül. A már pozícióban lévő orvosoknak a hálapénz miatt nem érdeke odaengedni a fiatalokat rutinműtéteknél a műtőasztalhoz – ez is hozzájárul a fiatalok tömeges elvándorlásához. A betegek is féltik saját kialkudott „különútjaikat”, ódzkodnak a tiszta viszonyoktól, mert félnek, hogy elvesztik apró és féllegális előnyeiket. Az államnak pedig túl sokba kerülne a hálapénz megszüntetése, és főleg: a rendcsinálás politikai konfliktusokkal járna, mert ehhez be kellene vállalni, hogy nem lehet ingyenes minden. Így marad a hazug illúzió – és a hálapénz.

– A 60 pluszosok veszik igénybe a legtöbb ellátást. Nagy részük elégedetlen a rendszerrel, mégis rengeteg hálapénzt fizetnek. Akkor miért nem érdekeltek a „tiszta viszonyokban”?

– A nyugdíjasoknak a magánellátás nem alternatíva. Nem tudják megfizetni, így inkább csöndben vannak és fizetnek az államiban, amennyit tudnak. Egy 30 évesnek néhány évente egyszer kell döntenie, hogy kifizet pár tízezer forintnyi hálapénzt vagy elkölt százezret a magánorvosnál, de egy korosabb ember hetente/havonta szembesül ezzel a dilemmával. A hálapénznek egyetlen „előnye”, hogy érvényesíthet valamilyen egyéni, szociális szempontot. Az orvos mérlegelhet: ránéz a betegre és mond egy árat, akár „nyugdíjaskedvezménnyel”, de olyan is van, hogy visszaadja a borítékot. A magánellátásban fix a tarifa.

– Azt mondja, gyakorlat, hogy az orvos előre kéri a pénzt?

– Ma már, ha a beteg kérdezi, sokan előre megmondják, hogy mennyi a tarifa, nem szemérmeskednek, illetve a beteg is nyugodt, ha előre kifizette a „védelmi pénzt”. De gyorsan hozzáteszem: az előre kikövetelt hálapénz nem olyan tömeges jelenség, mint ahogy a médiából mostanában látszik. Az, hogy a beteg csak akkor kap ellátást, ha fizet, felháborító, de ritka, és okkal „médiazajos”. A nemrég nagy botrányt kavart három esetből (veszprémi onkológus, a fővárosi Nyírő Gyula Kórház csaló nőgyógyásza és a Semmelweis Egyetem szülészorvosa) csak a legutóbbi friss (etikai vizsgálat indult az orvos ellen, aki 160 ezer forintot kért egy ügyeletben elvégzett szülésért, pedig nem is ő volt a fogadott orvos – a szerk.), a másik kettő csak a bírói ítélkezés lassúsága miatt vált most „üggyé”. Ha majd valamelyik kormányzat kodifikálni meri a valóságot, azaz legalizálja és szabályozza a kialakult szokásokat, lenyesi a vadhajtásokat, akkor fog tisztulni a rendszer.

– De most mondta, hogy senki nem akar változtatni. Akkor hogyan tovább?

– Hosszú távon mindenkinek az az érdeke, hogy megszűnjön a hálapénz. És ha lassan is, de változik a helyzet: egyre „divatosabbak” a magánellátások, az aktív korúak több mint 60 százaléka vesz ilyesmit igénybe.

– Ezért csökken a „feketepénzek” mértéke, vagy egyszerűen nincs miből adniuk az embereknek?

– A feketepiac konkurense a legális piac. Azt gondolom, hogy nem az emberek elszegényedése, hanem a magánszolgáltatók erősödése miatt szorul vissza a hálapénz. Ráadásul sokan hiába adják a borítékot, az állami ellátásban nem kapják meg a vágyott minőséget vagy időpontot. Öt-tíz évvel ezelőtt még a „zsebből zsebbe megvettem a szakmai biztonságot és a gyorsaságot az állami kórházban” volt a nyerő, ez ma már egyre bizonytalanabb. Hogy mennyire megerősödött a magánellátás, jól mutatja, hogy a járóbeteg-ellátás majdnem felét gyakorlatilag a lakosság finanszírozza, hiszen erre a területre az emberek közel annyit költenek (beleértve a hálapénzt is), mint az állam: nagyjából 250 milliárdot évente. Ez a pénz a hálapénz többszöröse.

– Melyik terület maradt a leginkább „hálapénzfertőzött”?

– Hagyományosan a szülészet és a „műtétes szakmák” a legérintettebbek.

– Mindegy, milyen műtétről van szó?

– Majdnem. A napi 6-8 rutinműtét „pariban” lehet egy nagyműtéttel. Ami újdonság: ma már az onkológiai kezelésekért is hálapénz jár, illetve azért is, hogy az életet javító kezelésekben előrébb sorolják a pácienst. Ez nem „szoftkorrupció”, hanem bűncselekmény. Régen elképzelhetetlen volt, hogy például egy daganatkezelés ettől függjön, de ma már bírósági ítélet mondta ki, hogy van ilyen. És persze, ahol nagy az egyedi elbírálás szerepe (méltányossági ügyek), ott a kísértés is nagyobb.

– Egyetért Éger István, a Magyar Orvosi Kamara elnökének állításával, miszerint pusztán béremeléssel kiküszöbölhető lenne a hálapénz?

– A béremelés elengedhetetlen, de önmagában nem oldja meg! Aki szerint igen, az vagy a pénzre hajt, vagy „laikus”. Vagy kamarai elnök.

– Akkor mi a megoldás?

– Miután a hálapénz sokgyökerű, a megoldás is az. A hálapénzben a „fogyasztói nyomást” kell megszüntetni, azaz megfelelő ellátáshoz kellene jutnia mindenkinek, amit nem lehet a társadalombiztosítás terhére biztosítani, az legyen legálisan megvásárolható. Érthető igény, hogy sokan szeretnék megválasztani a kezelőorvosukat, de ezért ma nem fizethetnek legálisan, egészségpénztár terhére, számla ellenében. Tehát marad a boríték. Mindehhez szemléletváltásra is szükség van. El kell érni, hogy általában az egészségügyben bízzunk, ne csak „a Kovács doktorban” (akit hálapénzzel szerzünk meg). Ha elhihetnénk, hogy X kórházban ugyanolyan tisztességesen látnak el, mint Y-ban, akkor teljesülne a minőségbiztosítás lényege: hogy megközelítőleg ugyanazt kapom mindenütt, tehát nem érdemes más hely, más orvos után tülekedni. Egy olyan egészségügyben, ahol azonos, nyilvános protokollok alapján történik minden, ahol az adatok, eredmények nyilvánosak, ott nem kell félni, ha nem a topkórház toporvosához kerülök.

– Az egységesítés csak az egyik kritérium, a másik az említett béremelés. Ön ehhez 4-600 milliárd forintos állami beavatkozást tart szükségesnek. Hogy jön ki ez az összeg?

– Számításaim szerint a hálapénz kiváltásához minimum ötszörös kormányzati forrás kellene. Egyrészt, mert a hálapénz abszolút nettó, tehát egy 300 ezer forintos jövedelemnövekedést 600 ezer forint bértömeg-növekedéssel lehet elérni a hatalmas adó- és járulékterhek miatt. Ám az kezelhetetlen lenne, ha csak a hálapénzes területek fizetését emelné egy kormány, a többiekét nem. Ha nemcsak egyes orvosok fizetését akarjuk emelni, hanem a rendszer igazságtalanságait akarjuk megszüntetni, ahhoz minden egészségügyi dolgozó bérét nagyjából a kétszeresére kell emelni. Ez minimum 100 ezer embert érint, a portástól a szerelőkön át a nővérekig, és máris 600 milliárdnál vagyunk. Ennyi pénz még a számtanpéldában sincs, a stadionleállítás ezt már nem oldja meg.

– A Publicus Intézet lapunknak készített felmérése szerint az emberek 63 százaléka fizetne vizitdíjat, ha azt biztosan az egészségügyre fordítaná a kormány. Ön szerint egy ilyen hozzájárulás vagy a kórházi napidíj fedezné a csúszópénz kivezetését?

– Amíg a jelenlegi kormány működik, politikai okokból abszurd a felvetés. A Fidesz a vizitdíj és a kórházi napidíj eltörléséről szóló népszavazással szerezte meg politikai legitimációját, ezért ők nem vezethetik be. Egyébként meg a vizitdíj és a kórházi napidíj ezt a problémát nem oldaná meg. Előbbi a közösségi tudat átalakítására lenne jó, hogy leszámoljunk az ingyenesség mítoszával, jobban megbecsüljük az ellátást, ésszerűbbé tegyük az igénybevételt, de a hiány pótlására nem alkalmas. A napidíj inkább ellenőrző szerepként működne, világosan megmutatná, ki hány napot feküdt bent ténylegesen.

– Európa-szerte nálunk a legelégedetlenebbek az emberek az egészségüggyel. Az egészségügy rendbetételéért szervezett tüntetések mégsem visznek tízezreket az utcára. Vajon miért van ez így?

– Az egészségügynek mint ágazatnak az érdekérvényesítő képessége nagyon rossz. Ugyanakkor az orvoselit informális befolyásoló képessége nagyon nagy, hiszen minden politikusnak, polgármesternek van anyukája, felesége, anyósa, akit kezelni kell. Ráadásul a kórház helyi politikacsináló tényező: ha bezárják, bukik a polgármester. Ezért tipikus az a hozzáállás, hogy igen, kell reform, be kell zárni intézményeket, de nem az enyémet. A beteg meg fél, hogy még ezt is elveszíti, ha reform jön. A különalkuk országa vagyunk – ezért él túl mindent a hálapénz is. A kérdés az, hogy van-e ez ellen ható konzekvens erő. Van-e ciklusokon átívelő egészségpolitika, amiről elhisszük, hogy utána jobb lesz? Nálunk régóta nincs.

– Soha nem is létezett ciklusokon átívelő egészségpolitika?

– Csak bizonyos fokig. Ahhoz képest, hogy mekkora volt a politikai fordulat ’90 és ’91 között, az egészségpolitikában a Kádár-rendszer vége és az Antall-kormány között meglepően nagy volt a folytonosság. Az Antall-kormány sok tekintetben a Csehák Judit (1987 decemberétől 1990 májusáig szociális és egészségügyi miniszter – a szerk.) reformtitkársága által előkészített lépéseket tette meg. Még ő hozta létre a napjainkban felszámolt egészségbiztosítás alapjait fél évvel a rendszerváltozás előtt, és a mai kórház-finanszírozási modell is a reformtitkárság munkája. De a „tudatosság”, a hosszú távon való gondolkodás ezzel nagyjából véget is ért. A 2008. márciusi szociális népszavazás – amin a vizitdíj, a kórházi napidíj és a tandíj eltörléséről döntöttek a polgárok – után a Fidesz-kormány alatt a hazugságra, képmutatásra épült egészségügyi rendszer. 2014 decemberében – Zombor Gábor államtitkársága alatt – a kormány visszatért a Kádár-éra nagy illúziójához: a teljes körű, magas színvonalú, mindenkinek ingyenesen járó ellátás ígéretéhez, és megtiltotta azt, hogy többletszolgáltatásért, a beteg választásáért a kórházak pénzt kérjenek. Csakhogy a Kádár-érában ez az ígéret még nagyjából reális volt, hiszen csak a szocialista technológiák (gyógyszerek, műszerek) voltak elérhetők, de az nagyjából mindenkinek. Ma már itt van a világ minden technológiája, csak az OEP, pontosabban a magyar gazdaság ezt nem képes fizetni. Így vannak ezzel a gazdagabb országok is. Azt viszont a Fidesz-kormány megtiltotta, hogy az állam és a polgár együtt állja a minőségi beavatkozások árát. Korábban az volt a törvény, hogyha valaki drágább csípőprotézist akart beültettetni, akkor csak a két protézis közötti árkülönbséget kellett kifizetnie. Most vagy elfogadja a páciens az államit, vagy a magánszolgáltatónál kifizeti teljes egészében a jobbnak az árát. Vagy pedig, ugye, megoldják „okosban”. Márpedig, ha valamit nem lehet legálisan megvenni, ott virágzik a feketepiac. Tisztességes modell kellene: senki ne maradjon ellátatlan azért, mert szegény, de akinek több jövedelme van, az legálisan tudjon több pénzt költeni magára, az egészségére. Ahogy teljesen természetes az is, hogy van, aki kempingben alszik, más meg ötcsillagos hotelban.

– Egy magyar átlagkereset nettó 171 ezer forint, ehhez képest a bruttóból havi 20 ezer forint megy az államkasszába egészségügyi hozzájárulásként. Tudjuk, hogy ezért mi jár nekünk?

– Először is: nem tudjuk, mennyi megy a bérünkből egészségügyre. A munkáltató ugyanis már nem egészségbiztosítási járulékot, hanem szociális hozzájárulást fizet, ami adó, és a költségvetés dönti el, hogy abból mennyit költ egészségbiztosításra és nyugdíjra. De azt se tudjuk, hogy ezért mi jár, csak sejtjük. Például a háziorvosnál minden ingyen jár, ugyanakkor a „körzeti” fogorvos az ingyenes szolgáltatásokon túl, pénzért az alapellátáson kívüli beavatkozást is nyújthat. A lényeg: nem kéne azt hazudni, hogy a kötelező egészségbiztosítás mindent megold, hanem ki kellene mondani, hogy mi az, amit az állam mindenkinek képes biztosítani, és mi az, amiért fizetni kell.



Dr. Kincses Gyula
egészségpolitikus, kutató, fül-orr-gége gyógyász. 1976-
ban szerezte meg általános orvosi diplomáját a Debreceni
Orvostudományi Egyetemen. 1998–2000-ben kormányfőtanácsadó,
később az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet
főigazgatója. 2007-2008-ban egészségügyi államtitkár
volt. Jelenleg több egyetem kurzusain óraadó tanár.
 

Már előfizethet a Vasárnapi Hírekre, kattintson!